自体动静脉内瘘的血管通路是透析患者首选的血液透析“生命线”。成熟的动静脉内瘘可以为血液透析提供所需足够血流量的通路，然而， AVF常常出现血栓等并发症导致失功，对维持性血液透析( MHD) 患者的生存构成巨大威胁。 

　　近日，肾内二科为一名患者成功实施剥瘤取栓+球囊扩张手术，为患者开通保肢之路。

病例介绍

　　患者，男，36岁，以“建立左上肢动静脉内瘘10年，左上肢突发疼痛2天”为主诉入院。患者10年前于外院诊断为尿毒症，建立左上肢动静脉内瘘，5年前行肾移植手术，平素时有按摩瘘体行为，2天前无明显诱因，突发疼痛、麻木、皮温降低，活动障碍，现为求诊治急来我院，门诊以“左上肢桡动脉栓塞”为诊断收入病房。

　　查体显示：左上肢近吻合口可见一瘤样扩张，左手掌及指尖皮肤青紫发绀，沿瘘血管未扪及内瘘震颤及搏动。左上肢皮温较右侧显降低，左侧肱动脉可扪及搏动，桡动脉未及搏动，尺动脉搏动弱。左手握力降低。

血管彩超提示：左侧桡动脉、吻合口及头静脉管腔内血栓形成。

　　因该患为急性动脉栓塞，且年龄尚青，保肢需求强烈，需紧急开通靶血管使得远端肢体得到再灌注，以保证远期功能，手术迫在眉睫。为同时满足手术效果及微创的目的，经科室讨论后，决定为该患行DSA引导下左上肢血管造影+溶栓+切开取栓+球囊扩张成型术+自体动静脉内瘘关闭+瘤样扩张切除+桡动脉修复的hybrid手术。

　　术中钝性分离瘤体，暴露吻合口及吻合口远、近段桡动脉，可见桡动脉成暗黑色，无搏动。为防止经肱动脉切开取栓可能造成的尺动脉栓塞风险，同时为达到清除吻合口远端桡动脉血栓、关瘘、修补桡动脉、及切除瘤样扩张，消除血栓形成高危因素的目的，切口拟选择在吻合口位置，于近吻合口5mm处瘘静脉离断瘘血管，顺行清除瘤样扩张内血栓。清除瘤体，可见瘤体内充满大量石渣样钙化及血栓。

　　自肱动脉造影，见桡动脉起始部开始大量血栓行成，尺动脉血供良好，部分掌深弓，掌浅弓供血中断。于血管鞘经导管注入尿激酶10万单位溶栓，导丝导管交换引导，将BC4060M 4mm*60mm球囊导入肱动脉段，链接气压泵行球囊扩张，达10个大气压，堵塞肱动脉，拉向远心端取栓，多次重复，退出球囊再次造影见桡动脉血栓消失，管腔通畅。

　　拔出血管鞘，测试近段桡动脉喷血良好。阻断近段桡动脉，冲洗管腔，7-0 Prolene线缝合修补桡动脉。松开阻断钳，桡动脉搏动良好，手部较术前红润，4-0可吸收线缝合皮肤，无菌敷料覆盖。术毕，患者安返病房。术后嘱患者艾多沙班30mg QD口服一个月，按时复查，门诊随诊。

延伸阅读

　　目前认为AVF血栓形成与内瘘血管平滑肌细胞、内皮细胞的损伤引起的内膜增生有关，如造瘘手术时静脉被拉伸，血管成形术、穿刺对内皮和平滑肌细胞所造成的损伤，糖尿病肾病患者的高血糖以及肾脏尿毒素的存在等诸多因素都会促使血管内膜增生、血管再狭窄，形成血栓。

　　此例病例为弃用5年之久的AVF，且存在近瘘口的巨大瘤样扩张，本身瘤样扩张就是血栓的高发部位，犹如一个巨大的血栓库，加上长期瘤后的血流动力学改变，极易导致瘤体近心端血管的内膜增生、狭窄及闭塞。

　　鉴于此，在透析过程中，抗瘀溶栓成为保证血液透析通路通畅的基本手段。减少血管狭窄及钙化、血肿及血栓形成等并发症，保障维持性血液透析患者动静脉内瘘的长期有效使用。

文图/肾内二科 高振宇

审稿/肾内二科 马艳

校对/内科党总支 蒲玉

编辑/宣传企划科 徐剑