肝胆外科是腹部外科中最复杂、预后最差的领域之一，肝胆系统承载着丰富的生理功能、复杂的解剖变异，以及自身的脆弱性，胆道外科的复杂性不仅在于手术操作层面，更是体现在诊疗的全流程，包括术前评估、术中操作及术后管理。

　　普外二科张卫彬主任团队以最大化目标病灶清除、最大化肝脏功能保护、最小化创伤侵袭为目标的精准肝胆外科技术体系，保证患者利益最大。

　　胆道外科的不确定性涵盖病情评估、病灶侵袭范围判断、外科决策、手术作业、围手术期管理、术后辅助治疗等整个外科过程。精准的术前手术规划确定手术范围是保证最大化病灶清除与最小化创伤，从而提高疗效的关键。

　　急性重症胆囊炎合并胆囊结石，继发十二指肠内瘘形成Mirizzi综合征（IV型）

　　患者男80岁，以“胆囊结石伴胆囊炎 肠不全梗阻”为诊断收入普外二科，入院完善相关检查，由于胆囊急慢性炎症反复刺激，胆囊与十二指肠紧密相连，最终导致内瘘形成，结石嵌顿于小肠引起机械性肠梗阻，排除恶性肿瘤。此病自愈率极低，且常合并腹腔感染，病程较长，治疗难度大。

　　调整患者术前状态，确认手术治疗方式：切除胆囊，修补十二指肠瘘口。术中松解粘连，仔细检查术区，凭借娴熟的手术操作及丰富的经验，在麻醉科及普外二科紧密无间的配合下手术仅用时2小时，顺利解决患者梗阻问题。术后经科室医护团队努力，积极为患者提供规范的诊疗，患者恢复良好，现已出院。

胆道结石合并心脑血管疾病

　　患者男，92岁,患者以“胆道结石”为诊断收入院，患者既往糖尿病病史30余年，消化性溃疡病史12年，脑梗死病史8年，经心血管内科会诊，患者冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级 、肺部感染 、心律失常-房性早搏、完全性右束支传导阻滞 、2型糖尿病 、脑梗死。

　　在充分全面掌握患者病史后，综合评估患者当前状态，手术术式选择腹腔镜下胆囊切除术+胆道镜探查+胆总管切开取石+T管引流（LCBDE），即双镜联合。此术式优点：1.可同时解决胆囊及胆总管结石。2.可直观探查胆道内情况。3.并发症较少。4.相比开腹手术，术后恢复快，损伤小，疼痛轻。术后患者炎症反应较重，出现高热，经积极抗炎对症后，患者炎症消退，体温降至正常，术后恢复良好，治愈出院。

胆道肿瘤

　　患者女，74岁，患者以“恶心呕吐6天”入院。既往高血压30年，甲状腺部分切除术术后，梗阻性黄疸，胆总管末端肿瘤，术前患者基础状态较差，手术风险极高，请相关科室会诊，组织MDT团队，对患者围术期可能存在的风险进行探讨，并拟定应对方案。

　　胆总管处闭塞，可由于结石嵌顿，恶性肿瘤压迫（胰头癌、胆总管恶性肿瘤等）病因，患者可表现为梗阻性黄疸的症状，最直观的表象可见皮肤巩膜黄染，这往往也是促使患者就诊的早期原因。手术目的是疏通梗阻，解除肝功损害。手术的关键在于胆道与肠道的吻合，防止术后出现胆漏。

　　在普外二科与麻醉医师的共同努力下，顺利完成手术，术后患者未出现并发症，术后1周，患者进食后无恶心呕吐等不良反应，术后生活质量得以提升。

　　专家提醒：一个功能丧失的胆囊，类似于一个装满石子，污泥的盲袋，一个不时发生感染的盲袋，反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”，不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。无症状胆囊结石+如下情况，建议手术治疗。

　　1.胆囊结石合并胆囊息肉；

　　2.胆囊息肉大小超过1cm；

　　3.胆囊充满型结石；

　　4.胆囊颈部结石嵌顿；

　　5.胆囊陶瓷样改变，不能排除癌变；

　　6.胆囊结石合并胆总管结石、胆囊炎；

　　7.胆囊结石合并胆囊萎缩；

　　8.胆囊结石合并胆囊壁增厚大于3mm；

　　9.胆囊结石合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆囊炎、肥胖与糖尿病等；

　　10.胆囊结石合并胆囊畸形。

复杂胆道处理心得：

　　以上案例无不证实，年龄较高手术难度系数较大及合并其他基础性疾病并不是让外科医生望而却步的理由，相反，在面对充满挑战的危重症病例的局面时，外科医生表现出的是更具专业及智慧的职业素养。相信在普外科的不断发展中，将会攻克更多的危重疾病的治疗，为患者提供更好的服务。

供稿/普外二科

审稿/普外二科 张卫彬

校对/外科党总支 张爽

编辑/宣传企划科 徐剑